Madame, Monsieur, NOM et Prénom du patient
1. Je confirme que le Docteur Mamadou KONÉ m’a exposé les bénéfices et les risques
inhérents à l’intervention chirurgicale envisagée. Une fiche d’information médicale pour le
consentement éclairé m’a été remise.
2. Je reconnais avoir eu la liberté de poser toutes les questions relatives à cette intervention.
3. Je reconnais avoir indiqué au Docteur Mamadou KONÉ l’ensemble de mes problèmes de
santé et les traitements que je prends.
4. J’ai été informé(e) des bénéfices attendus de cette intervention, de son pronostic et des
alternatives thérapeutiques.
5. J’ai pris note des risques possibles liés à cette intervention, en sachant qu’il existe des
complications exceptionnelles, voire imprévues.
6. J’ai reçu des explications claires me permettant de guider mon choix.
7. Je reconnais qu’un délai de réflexion suffisant m’a été accordé entre la consultation et
l’intervention.
8. Je m’engage à respecter toutes les consignes pré et post-opératoires qui m’ont été
préconisées.
À Libourne, le date
Signature de NOM et Prénom du patient
( précédée de la mention manuscrite
« information reçue et bien comprise » )
Document à signer et à remettre au plus tard le jour de l’intervention