Je soussigné(e), Madame ou Monsieur NOM et Prénom du patient, certifie avoir été informé(e) par le Docteur Mamadou KONÉ :
- Que la mise en place chirurgicale d’implants est possible selon une technique fiable et éprouvée depuis déjà 42 ans.
- Des traitements classiques par prothèse fixée (bridge) ou prothèse adjointe (amovible) qui seraient possible dans mon cas.
- Des suites opératoires classiques et des conséquences d’un échec éventuel.
- Qu’en cas d’échec, l’implant sera déposé sans frais supplémentaires.
Que le traitement par implants n’est pas inscrit à la nomenclature de la Sécurité Sociale, et qu’en conséquence aucune prise en charge n’est possible par les caisses d’assurance maladie.
Document à signer et à remettre au plus tard le jour de l’intervention